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Forma Medica Bariatrica

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    PARA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS INDIQUE "SI" "NO" O "NO SE".

    * POR FAVOR CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS.
    1. Actualmente, ¿consume alguno de estos medicamentos?

    SiNoNo se


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    2. ¿Alguna vez ha sido tratado por cáncer con quimioterapia o radioterapia?
    SiNo




    3. ¿Actualmente tiene algún problema con su:

    SiNoNo se


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    SiNoNo se


    SiNoNo se




    4. ¿Usted o alguien de su familia ha tenido alguna vez un problema de sangrado grave?
    SiNoNo se




    5. ¿Alguna vez ha tenido sangrado prolongado o inusual debido a extracciones dentales, cortes, cirugías o hemorragias nasales?
    SiNoNo se




    6. ¿Sus encías sangran cuando se cepilla los dientes?
    SiNoNo se




    7. ¿Esta embarazada?
    SiNoNo se




    8. ¿Hay alguna posibilidad de estar embarazada?
    SiNoNo se




    9. ¿Le han dicho que tiene diabetes?
    SiNoNo se




    10. ¿Se despierta para orinar más de una vez por la noche?
    SiNoNo se




    11. ¿Tiene calambres o dolores musculares?
    SiNoNo se




    12. ¿Tiene problemas con los pulmones o el pecho? (por ejemplo, dolor en el pecho, latidos cardíacos salteados, presión arterial alta, fumar uno o más paquetes al día, dificultad para respirar, enfisema, asma, bronquitis)
    SiNoNo se




    13. ¿Tiene tos o tos con frecuencia?
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    14. ¿Tiene epilepsia, o sufre ataques o convulsiones?
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    15. ¿Tienes problemas de cuello o espalda?
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    16. ¿Tiene programada una operación?
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