Información Personal
Procedimiento
Coordinador
Nombre *
Correo electrónico *
Sexo
Edad *
Estatura *
Peso *
Índice de Masa Corporal *
Fecha de Nacimiento
Teléfono *
Celular
Dirección
Ciudad
Estado
Código Postal
Otra Información
Peso Máximo
Fecha de Peso Máximo
Fecha de Cirugía
Lista de Alergias
Nombre de Contacto de Emergencia
Teléfono de Emergencia
Questionario
En caso afirmativo, ¿Cuáles?
En caso afirmativo, Nombre del medicamento, dosis y razón:
En caso afirmativo, indique ¿cuáles?
En caso afirmativo, enliste:
En caso afirmativo, por favor indique la reacción:
En caso afirmativo, indique ¿cúales?
En caso afirmativo, ¿cuántos?
En caso afirmativo, ¿cuántos cigarros al día?
En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia?
En caso afirmativo, ¿Qué tipo y con qué frecuencia?
PARA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS INDIQUE "SI" "NO" O "NO SE".
* POR FAVOR CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS.
1. Actualmente, ¿consume alguno de estos medicamentos?
En caso afirmativo, ¿cuándo?
3. ¿Actualmente tiene algún problema con su...?
En caso afirmativo, enliste:
En caso afirmativo, ¿qué operación?